Paiement sécurisé

Remplissez soigneusement le formulaire situé ci-dessous afin d'accéder à notre système de paiement sécurisé.

Important : Les champs marqués par une étoile (*) sont obligatoires.

Nom* : (ex: Martin)
Prénom* : (ex: Jean)
Adresse : (ex: 2, rue de l'Avenue)
Code postal : (ex: 80000)
Ville* : (ex: AMIENS)
Téléphone : (ex: 0123456789)
Adresse email : (ex: jean.martin@email.fr)
Information sur le paiement* : (ex: LOYER)
Adresse du logement concerné* : (ex: 2, rue de l'Avenue 80000 AMIENS)
Montant à payer (en euros)* : (Montant précis avec la virgule et les centimes. Ex: 485,00)

Banque Populaire - Cyberplus

© 2012 - Création de site internet : M&B Multimédia - Tous droits réservés - Gestion du site - Mentions légales - XHTML 1.0 Strict - CSS 2.1